目前在降血脂药物治疗方面，他汀+胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）的组合，仍然是口服降脂药的“黄金搭档”，诸多的相关研究表明，这样的组合不但能显著提升血脂控制达标率，也有助于进一步降低心脑血管疾病风险。但在使用这个降脂药物组合的过程中，还是有很多朋友会有这样那样的困惑，近日一位读者朋友私信提出了这样一个问题——
吃瑞舒伐他汀10毫克加依折麦布，一个月低密度脂蛋白降到1.23，二个月降到0.88，这个值是不是太低了？
这个问题很有探讨的意义，今天就来和大家一起分享一点个人观点。
首先瑞舒伐他汀10mg这个剂量并不是高剂量，瑞舒伐他汀的常规用药剂量按低中高分别是5mg，10mg，20mg，由于体质不同，在欧美常用的40mg剂量，我们中国人一般不用。10mg的瑞舒伐他汀，属于中等剂量，能够有效降低低密度脂蛋白胆固醇，再加上依折麦布的加持，还能够再进一步降低20%左右的低密度脂蛋白胆固醇。
从降脂效果上来看，这位朋友对降脂药物的敏感度还是很高的，10mg瑞舒伐他汀+依折麦布的组合，能够使低密度脂蛋白在第一个月就降到了1.2，第二个降到了1.0以下，这个数值绝对是达标数值，相比极少数服用他汀基本无效的耐药型患者来说，这其实是一种幸运，这种体质大大增强我们用药的选择性和用药方案调整的宽容度。
这位朋友主要担心的是，低密度脂蛋白胆固醇降到0.88mmol/L这个数值，是否太低了呢？我们在决定是否要调整用药方案，不妨先从这4个方面多做考虑和评估。
心血管风险情况
这个值到底低不低，我们还是要看心血管疾病风险的评估情况。
对于尚无心血管疾病问题的朋友，如果评估心血管疾病风险属于高危风险，一般将低密度脂蛋白胆固醇控制到2.0mmol/L以下就能够稳定斑块，如果是这种情况，0.88这个数值确实有点太低了，为了更好地确保长期用药的安全性，可以考虑将瑞舒伐他汀进一步减半服用。
如果是已有心血管疾病的朋友，服用降脂药则属于心血管疾病的二级预防，这种情况下，其心血管疾病风险又分为极高危和超高危两类，只要是已发生过急性冠脉综合征，心梗，脑卒中等心脑血管事件的朋友，直接就可以归类为极高危风险人群，这部分朋友在二级预防中，把低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L以下是基本达标目标，如果可能，可以尽量把低密度脂蛋白胆固醇水平控制到1.4mmol/L以下。
而超高危风险是指发生过两次或更多次严重心脑血管事件，或发生过一次严重心脑血管事件，同时合并两个或以上高危风险因素的人群，这些高危风险因素包括糖尿病，高血压，慢性肾病，多血管床病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在2~3处有缺血症状的动脉病变），早发冠心病（男性＜55岁，女性＜65岁），家族性高胆固醇血症等，如果通过评估，属于超高危风险的患者，其降脂目标应该以1.4为基础目标，在某些情况下，控制到1.0mmol/L以下，还能带来进一步的预防获益。
因此，对于属于超高危风险的患者，如果低密度脂蛋白控制到0.88，这个值就不算太低，可以在确认长期服药耐受性良好的前提下，继续坚持这个用药方案。
脂蛋白a 高不高
我们降血脂，也不能只关注低密度脂蛋白胆固醇的水平，其他血脂指标异常带来的心血管残余风险也不容忽视。服用瑞舒伐他汀+依折麦布，对于低密度脂蛋白，甘油三酯等指标，都是有一定调节改善作用的，但对于一个受遗传因素影响大的血脂指标——脂蛋白a就几乎没有用。
近年来越来越多的研究发现，脂蛋白a升高，也是一种独立的心血管风险因素，虽然它占比相比低密度脂蛋白小得多，但脂蛋白a升高的危害性，一点不亚于低密度脂蛋白胆固醇。一般如果脂蛋白a超过50mg/dL（125nmol/L）,就属于高风险了，要注意这个指标升高带来的心脑血管风险。
脂蛋白a目前还没有针对性治疗的药物，因此，降低脂蛋白a升高带来的心血管风险，主要还是靠严格控制其他血脂指标来做到，也就是说，如果合并脂蛋白a升高的问题，我们的低密度脂蛋白胆固醇可以考虑降得更低一些，这样能够有助于抵消脂蛋白a升高带来的残余风险。
因此，如果存在脂蛋白a升高，特别是重度升高的情况，低密度脂蛋白胆固醇控制到0.88，还能够进一步抵消脂蛋白a升高带来的心血管风险，这个用药方案也是值得继续坚持的。
对用药方案的耐受性
不管怎么看，0.88mol/L的低密度脂蛋白胆固醇水平还是非常低，也是绝对达标的一个水平，因此，要不要调整用药方案，我们主要还是应该考虑身体对于所用降脂用药方案的耐受性。
吃10mg的瑞舒伐他汀+依折麦布，在服药的2个月内，有没有出现转氨酶的升高呢？有没有出现肌肉疼痛，乏力方面的不良反应呢？如果长期用药，血糖有没有进一步升高，接近糖尿病前期或糖尿病的情况呢？有没有出现胃肠道不适等方面的其他不耐受的不良反应的，这些方面，对于长期用药来说，都是值得考虑的药物耐受性因素。
如果使用这个用药方案耐受性良好，没有出现任何副作用，那么继续使用这个用药方案，保持低密度脂蛋白的严格控制，是没有问题的，但如果出现了相关的不良反应，我们首先能做的，就是减低用药剂量，调整用药方案，通过降低剂量，或减掉一种药（通常是依折麦布）来实现更好地耐受性和用药安全性。
出血风险评估
低密度脂蛋白胆固醇降到0.88mmol/L，是否会带来风险呢？虽然多数的血脂指南中给出了低密度脂蛋白胆固醇越低越好的建议，但低密度脂蛋白胆固醇作为为身体递送脂质营养的重要载体，也并非一无是处的“垃圾”。还有相关研究表明，低密度脂蛋白胆固醇水平过低，会增加脑出血的风险。
因此，我们是不是要调整用药方案，还应该结合出血风险的评估。导致脑出血的风险因素有很多，不受控制的高血压，抗凝，抗血小板的药物治疗（华法林，阿司匹林等），糖尿病，吸烟喝酒，滥用兴奋剂类药物等，都是加大脑出血风险的重要危险因素。
此外，一些生理学的风险因素也要多加注意，例如脑淀粉样血管病，脑血管畸形，凝血功能障碍，脑动脉瘤等，都是导致脑出血风险增加的重要因素。
综合上述的各类风险因素，评估自己是否具有脑出血的风险，并合理设置血脂控制的目标值，如果属于脑出血风险的高危情况，那么我们可以考虑调整用药方案，不要把血脂控制到那么低的水平，可以把瑞舒伐他汀减半，可以考虑停用依折麦布，使血脂控制到既能有助于降低心血管风险，又不会增加出血风险的目标范围内，也是很重要的。#他汀 #高血脂 #心血管健康
希望这篇文章对大家正确认识降脂药物的合理使用，降脂目标的合理设置能够有所帮助，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到更靠谱的健康科普知识。
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